刘文玲 刘雯 北京大学人民医院
　　HCM是一种有多种临床和基因表现的复杂性疾病，最新公布的ACCF /AHA临床指南强调了建立HCM中心、充分利用基因检测和遗传咨询强化HCM管理的重要性。
　　临床定义和鉴别诊断
　　指南进一步明确了HCM是一种不明原因的以左室肥厚为特征的疾病，且不伴有心室腔扩大，除外了其他引起左室肥厚的心血管或全身疾病。基因型阳性而表型为阴性者（无明显的心肌肥厚）应高度警惕。临床上，通常认为超声提示最大左室壁厚度≥15 mm可诊断为HCM，13 mm至14 mm为临界值，特别是伴有其他危险因素（如HCM家族史）。
　　指南首次明确了儿童HCM的定义，并提出了“亚临床HCM”的概念。虽然心血管磁共振（CMR）是在诊断HCM方面使用频率逐渐增加，但目前左心室壁的厚度测量仍主要根据心脏超声。在儿童中，左心室壁增厚被定义为高于同年龄，性别，或身态儿童平均值的2个标准差（Z评分≥2）。对于基因型阳性而无心肌肥厚证据者通常称为“亚临床性HCM”。
　　在鉴别诊断方面，对于HCM合并高血压的患者，认为有肌小节基因突变或左心室的厚度显着增厚大于25 mm或伴有SAM现象、左室流出道梗阻（LVOT）者可协助诊断HCM。 除了应该与高血压心脏损害和运动员心脏鉴别以外，还应该与患有伴左室肥厚的代谢性或贮积性疾病（例如例如线粒体疾病，Febry病或突变所造成的贮积症）相鉴别，特别是婴儿和儿童以及青年人。此外，在HCM的终末期，需要与扩张型心肌病相鉴别。
　　遗传的影响
　　HCM被认为是由于编码肌小节和其他肌纤维蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传性疾病。个体间表现的多样性与基因的异质性相关，涉及至少8个基因和1400多个突变。8个明确导致HCM的基因为β-肌球蛋白重链、肌球蛋白结合蛋白C、肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、α肌球蛋白、肌动蛋白、调节轻链和基本轻链基因。两个等位基因中一个（或单体）发生单基因突变足以引起HCM；然而，5%的HCM患者在一个基因或不同基因中有两个突变。目前证据认为与HCM临床诊断相关的绝大多数基因为编码肌小节或其相关蛋白的基因，过去50多年来所报道的大部分HCM患者均属于这些基因的突变。
　　临床自然病程
　　HCM是一种具有多样化临床表现和过程的异质性心脏疾病，可在所有年龄组发病，从婴儿到老年人。大部分的患者可以达到正常预期寿命，他们无能力受限，也不需要特殊临床干预。然而，另一些患者，可能合并其他的并发症，导致疾病的进展和过早死亡。许多的治疗干预可以改变HCM的自然病程。并发症可能独立出现也可以伴发：
　　1.心脏性猝死（SCD），原因往往是突发的室性心动过速，最常见于35岁以下的无症状年轻患者（包括竞技运动员）。
　　2.以劳力性呼吸困难（伴或不伴胸痛）为特点的心力衰竭，但收缩功能无明显受损，仍为窦性节律，但一小部分患者中，由于大量的瘢痕形成，出现左室重构和收缩功能障碍导致心力衰竭，进展到最后阶段。
　　3.阵发性或慢性AF，可同时伴有不同程度的心力衰竭，增加了体循环血栓和致死及非致死性中风的风险。
　　基因型阳性表型阴性患者临床评估的推荐意见
　　对于先证者的一级亲属的进行遗传筛选，可发现有基因突变（基因型阳性）而无心肌肥厚（表型阴性）年轻的家族成员。由于HCM的临床表现通常随着年龄的增长而增加，对基因型阳性/表型阴性的个体，建议的从青春期开始（一般为12岁）定期（儿童和青少年12~18个月，成人约5年）进行临床筛查（体格检查、心电图和二维超声心动图或CMR）。当家族史提示有SCD高风险时，应该对基因型阳性/表型阴性的个体定期进行心律失常的评估（运动试验或Holter心电图监测）。决定患者能否参加激烈的体育竞技运动，必须进行个体分析，并保证患者和家人充分的了解潜在的风险。
　　HCM患者临床处理推荐意见
　　HCM患者临床处理推荐意见图1。对于无症状的HCM患者专家组认为可以进行低强度的有氧运动（等级证据：C）。应用β阻滞剂和钙通道阻滞剂对临床终点的改变是否有效还不明确。（证据级别：C）

　　药物治疗的推荐意见
　　I类
　　1.对于伴或不伴有梗阻的HCM患者，建议应用β受体阻断药物治疗症状（心绞痛或呼吸困难），但窦性心动过缓或严重传导疾病者应谨慎使用。（证据级别：B）
　　2.对于HCM患者，如果低剂量的β受体阻断药对控制症状（心绞痛或呼吸困难）无效，将剂量调整滴定到静息心率低于60~65次/分（缓慢达到可接受或推荐最大用药剂量）的剂量有效。（证据级别：B）
　　3.对于β受体阻滞剂无效或有副作用和禁忌症的伴或不伴有梗阻的HCM患者，建议应用维拉帕米治疗（低剂量开始，滴定到480 mg/d）治疗患者的症状（心绞痛或呼吸困难）。然而，压力梯度过高、严重心力衰竭和窦性心动过缓应慎用维拉帕米（证据级别：B）。
　　4.对输液无效的梗阻性HCM患者，建议静脉注射苯肾上腺素（或其他血管收缩剂）治疗急性低血压。（证据级别：B）
　　IIa类
　　1.对于β阻滞剂和维拉帕米单独使用无效的梗阻性HCM患者，可以丙吡胺与β受体阻断药或维拉帕米联合应用缓解患者的症状（心绞痛或呼吸困难）（证据级别：B）。
　　2.对于应用β受体阻滞剂或维拉帕米或两者联合应用无法缓解呼吸困难的症状时，可以加用口服利尿剂（证据级别：C）。
　　IIb类
　　1.儿童或青少年HCM患者，β受体阻断药物可能对缓解症状（心绞痛或呼吸困难）有用，但应监测这些药物的副作用，包括抑郁，乏力或对学习成绩的影响。（证据级别：C）
　　2.尽管使用的β受体阻滞剂或维拉帕米或两者联合应用，充血性心力衰竭症状仍然存在的梗阻性HCM患者，可以考虑谨慎加用口服利尿剂（证据级别：C）。
　　3.收缩功能尚可的HCM患者，ACEI和ARB治疗症状（心绞痛或呼吸困难）的有效性尚未确定，这些药物应慎用于有静息或可激发的左室流出道梗阻的患者（证据级别C）。
　　4.不能耐受维拉帕米或有维拉帕米禁忌症的HCM患者，可考虑应用地尔硫卓。
　　III类： 有害
　　1.有静息或可激发的左室流出道梗阻的患者，用硝苯地平或其他二氢吡啶类钙通道阻滞剂治疗症状（心绞痛或呼吸困难）有潜在的危害。（证据级别C）
　　2.有低血压或严重静息呼吸困难的梗阻性HCM患者，维拉帕米有潜在的危害。（证据级别C）
　　3.没有AF的HCM患者，用洋地黄治疗呼吸困难可能是有害的。（证据级别B）
　　4.有AF的HCM患者，单用丙吡胺，不与β受体阻滞剂或维拉帕米联合应用治疗症状（心绞痛或呼吸困难）可能是有害的，因为丙吡胺可增强房室传导，并增加AF的心室率。（证据级别B）
　　5.对于有梗阻性HCM患者，应用多巴胺，去甲肾上腺素和其他静脉用正性肌力药治疗急性低血压可能有害。（证据级别B）
　　有创治疗的推荐意见
　　室间隔部分切除术是大多数有严重症状、药物治疗无效的梗阻性HCM患者的首选治疗方案，尤其是在年轻、较健康的成年人，而室间隔消融对于有手术禁忌或风险高的患者（尤其是老年患者）来说是首选。室间隔消融术后永久性植入起搏器的可能性高于室间隔部分切除术后的4~5倍。室间隔部分切除术后临床和血流动力学立即得到改善，然而，室间隔消融术会延迟3个月以上，虽然许多患者在室间隔消融术后症状亦得到了显着改善。此外，室间隔厚度接近或超过30毫米患者，不能或很难从室间隔消融术中受益。外科医生可以在直视下进行切除术，以解决左室流出道梗阻的解剖或二尖瓣装置异常等问题，然而，室间隔酒精消融术只能通过消融间隔支动脉间接获得治疗作用。
　　对于HCM的起搏治疗专家组认为对于药物难以缓解症状的梗阻性HCM患者，在不能进行室间隔部分切除治疗时，可考虑植入永久性起搏器。（推荐级别IIb类，证据级别：B）由此可见，起搏器在HCM的治疗地位很低。
　　HCM的植入ICDs的推荐意见图2。

　　SCD危险分层建议
　　临床上少数HCM SCD风险增加，猝死率每年1%。ICD是唯一有效预防SCD和延长HCM患者的生命的手段。指南除了列出传统危险因素外，增加了有潜在风险的危险因素。
　　传统危险因素包括：有心室颤动、猝死或持续的VT病史；SCD的家族病史；昏厥；非持续性室性心动过速；最大左心室壁的厚度；运动时血压反应异常。其他潜在的SCD的危险因素：左心室流出道阻塞、CMR成像出现LGE、左室心尖室壁瘤和基因突变等。
　　左室收缩功能不全患者的推荐意见
　　I类
　　1.对发生了收缩功能不全，射血分数≤50%的非梗阻性HCM患者，应按照治疗其他伴EF降低的心力衰竭的循证医学方案治疗，包括应用ACEI，ARB，β受体阻滞剂和其他有适应症的药物。（证据级别：B）
　　2. HCM患者发生收缩功能不全是应该考虑存在其他引起能收缩功能不全的伴发病可能参与引起收缩功能不全。（证据级别：B）
　　Ib类
　　1.对于有严重症状（NYHA心功能III或IV级）、已应用了最大量药物、射血分数≤50%的非梗阻性HCM成年患者，可考虑植入ICD。（证据级别：C）
　　2.对于发生收缩功能不全的HCM患者，建议重新评估过去有指征使用的负性肌力药，如维拉帕米、地尔硫卓或丙吡胺，并考虑是否停用这些药物。（证据级别：C）
　　AF管理的推荐意见
　　AF是引起HCM症状、发病和死亡的重要原因。相对于同龄人，HCM的患者发生AF的风险较高，但是HCM患者在年轻时（小于30岁）较少发生AF，随着年龄的增长，发生率增加。在HCM中，AF的危险因素和年龄、充血性心力衰竭、左房功能、直径和容积相关。AF是提示预后不良的指标，包括HCM相关的心力衰竭、死亡和中风的风险。
　　I类
　　1.有阵发性、持续性或慢性AF的HCM患者，是应用维生素K拮抗剂（华法林，使INR达到2.0~3.0）进行抗凝治疗的适应症，（另外一种降低血栓栓塞事件的选择是直接用凝血酶抑制剂，但尚无HCM患者相关的资料）。（证据级别：C）。
　　2.伴有快速心室率AF的HCM患者，需要控制心室率，并可能需要大剂量的β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。（证据级别：C）
　　IIa类
　　对于有AF的HCM患者，丙吡胺（与心室率控制药联用）和胺碘酮是合理的抗心律失常药。（证据级别：B）
　　对于有顽固症状或不能服用抗心律失常药物的HCM患者，射频消融治疗心AF动可能获益。（证据级别：B）
　　无论作为一种单独的手术，还是作为室间隔部分切除术的一部分，对于AF的患者行左心耳封闭手术都是合理的。（证据级别：C）
　　IIb类
　　对于HCM患者，尤其是有安装ICD的患者，应用索他洛尔、多非利特和决奈达隆可作为备选的抗心律失常药，但这些药的临床经验有限。（证据级别：C）