作为另一个次要观察终点的C反应蛋白（CRP）在阿托伐他汀组中同样显示出了更明显的下降趋势。（表3.REVERSAL研究：C反应蛋白在REVERSAL研究中的变化比较） 在数据分析中发现，普伐他汀组的患者的LDL水平即使达到了NCEP（美国国家胆固醇教育计划）规定的标准——小于100毫克，他们血管中的动脉粥样硬化进程仍然没有得到抑制。这样的患者总共有167名，他们的平均LDL水平为88mg/dL。Nissen博士说道：“我们对这一现象感到很不解，即使他们的LDL水平达标，斑块容积增长的百分比和管腔缩小的百分比仍然在增加。这与我们一贯认为的只要LDL水平降至正常水平，动脉粥样硬化便会停止这一观点不符。也许还有LDL以外的因素在发挥着作用。”他在AHA大会上向所有临床专家们提出了这个问题，他说：“尽管这是一个post-hoc分析，只能被称为‘假设发展’，但它绝对是一个值得关注的现象。” Nissen认为是阿托伐他汀对CRP的影响造成了这种差异， 使用阿托伐他汀可使CRP水平降到足够低，从而阻止了斑块生长的进程。他说：“CRP水平在两组间的差异也许是上述问题的唯一解释，是阿托伐他汀的降CRP效果更有效的阻止了动脉粥样硬化进程。” [全文] 不良反应 两组研究均未出现任何不良反应，包括肝酶和肌酶谱的升高。在全部患者中，仅有两名发生了死亡，有12名发生心肌梗死，以及两名发生脑卒中。没有出现对死亡率和发病率任何有意义的指标。 一次普遍得到认可的研究 REVERSAL研究得到了参加此次美国心脏协会（AHA）年会学者们的广泛认可，克利夫兰医学中心的John Hodgson医生说道：“就像化疗对于癌症的特效一样，他汀类药物是治疗心血管疾病最有效的手段。我们因该在应用这类药物时更为积极，以帮助那些高危患者摆脱困扰。” 另外一个血脂工作小组同样对此次研究给出了很高的评价，来自哈佛医学院附属Brigham妇女医院的Eugene Braunwald医生说道：“我们对阿托伐他汀对于CRP的影响非常感兴趣，我认为它值得进一步研究。同时我们对80毫克阿托伐他汀的安全性完全信赖，它不会导致任何不良反应。” 对临床事件的影响——需持谨慎态度 尽管上述研究的数据非常令人兴奋，但动脉粥样硬化进程的中止与是否就意味着可以降低患者临床事件的发生率？Nissen本人也承认，观察到的研究结果究竟多大程度上与临床事件相符合仍然是未知数，但他同时表示：“任何人都知道基于发病率和死亡率的分析是金标准，但那样的研究费时费力，我认为对疾病预后的观察是最实际的做法。在普伐他汀组随访的18个月时，出现3%的死亡率增长，这意味着若干年后血管管腔将狭窄的十分厉害，这显然不是一件好事。但高剂量的阿托伐他汀则可以使这一进程立即中止。” 美国心脏协会此次年会主席，Mayo医学中心的Raymond Gibbons博士对此的态度更为谨慎，他说：“尽管这些数据非常有说服力，但并不足以让我们修改用药指南，我们需要以临床表现为观察终点的研究来证实它的效果。”他认为临床医生们应首先关注那些尚未得到他汀类药物治疗的患者，他说：“很多患者现在甚至还没有开始适中剂量的他汀类药物治疗，他们的LDL水平还未能降至110mg/dL。这一超过了指南中100mg/dL标准的人群才是真正的高危人群，我们应将目光更集中在他们身上。” 对此，Nissen承认这一研究并不能改变用药指南，但他认为其仍将影响临床工作。他说：“我知道我无法通过一次基于血管内超声的研究来改变什么，但当临床医生们看到这一结论时，他们会在用药时做出自己的决定。” 来自Brigham妇女医院的Chris Cannon医生同样表达了其谨慎的观点，指出阻止动脉粥样硬化进程只是一个替代终点指标，其改善并不一定影响临床结果。她说：“我们有过这样的例子，人们通常把TIMI-3级血流作为溶栓治疗研究中与死亡率较好相关的替代指标，后来研究发现许多药物都能使冠脉产生这种血流状态，但生存率却未能提高。以我的看法，减低斑块的负荷肯定不是一件坏事，但我们对于替代终点指标的意义要有理智的认识。” PROVE-IT与其它临床研究 关于REVERSAL研究得到的数据是否能够反映临床结果的改善将在PROVE-IT研究中证实。这项研究将纳入4000名急性冠脉综合征患者，并接受与REVERSAL研究完全相同的两种他汀类药物治疗方案，并以临床结果为主要观察终点。Cannon医生和Braunwald医生也将参与该研究，研究的结果有望在明年3月的美国心脏病学院会议上公布。 另有一些其它关于高剂量和中等剂量他汀类药物效果的研究正在进行当中，包括TNT研究（阿托伐他汀80毫克对阿托伐他汀10毫克），IDEAL研究（阿托伐他汀80毫克对辛伐他汀10毫克）和SEARCH研究（低剂量与高剂量辛伐他汀）。 如何看待HDL？ 另一项关于血脂的指标——HDL，其对冠脉疾病的影响也逐渐开始被学者们所注意。Nissen等的一项关于重组载脂蛋白A-1 Milano (一种HDL模拟物)的研究正在进行之中，初步结果显示对HDL的干预确实能够使冠状动脉粥样硬化的急性冠脉综合征患者受益。Cannon博士说：“整个临床界都在关注着HDL研究的进展，因为这意味着可能找到疗效胜过降低LDL的治疗方法——那将是心血管领域最好的消息。”