聂如琼（副主任，副教授，副主任医师）     中山大学附属第二医院心血管内科

     心脏起搏是指应用低能量的电脉冲暂时或长期地刺激心脏，使之发生激动，在临床主要用于治疗缓慢性心律失常。

     心脏起搏系统包括脉冲发生器和导线两部分。脉冲发生器主要由两部分构成，电池为给心脏发送电脉冲提供能源，另一部分为控制起搏器工作的电路系统。随着技术进步以及起搏器适应证的拓展，电路系统不仅能提供起搏脉冲，感知心脏自主电活动，还能储存各种事件发生情况，甚至判断钠水储留情况，成为一个微型诊断和监护设备。导线连接脉冲发生器和心脏，按植入部位可分为心内膜导线和心肌或心外膜导线。永久心脏起博采用心内膜导线，根据固定方式分为两类，一类为被动固定导线，依靠叉齿卡在肌小梁间；另一类为主动固定导线，通过螺旋或螺丝钉延伸至心内膜。主动固定导线可使导线放至心脏任何位置。

目前，根据起搏器系统的导线数量或植入部位，分为单腔、双腔及三腔起搏器。单腔起搏器导线植入右心房或右心室，仅单独起搏心房或心室。双腔起博器右心房和右心室均植入导线，能保持房室顺序起搏。三腔起搏器指心脏再同步化治疗，或称双心室同步起搏，除右心房和右心室植入导线外，通过冠状静脉窦植入导线至左心室侧静脉或侧后静脉，由心外膜起搏左心室，恢复左、右心室同步活动。现代起搏器均具有以下功能：发放脉冲，刺激心脏使其除极；感知心脏自身活动；对增加的新陈代谢需求做出反应，提供频率适应性起搏；提供起搏器储存起来的诊断信息。

心脏电活动系统主要包括窦房结、房室结、希氏束、束支和浦肯野氏纤维。窦房结是心脏电活动的司令部，其中的起搏细胞每分钟发放60~100次电活动，通过结间束、房室结、希氏束、束支传导至心房和心室，由浦肯野氏纤维传导至心室工作细胞，促发心房和心室肌的机械活动。缓慢性心律失常的常见原因为激动形成异常和激动传导异常。激动形成异常包括病态窦房结综合征（窦性停搏、窦房阻滞和慢快综合征）及窦房结变时功能不全。激动传导异常主要为房室传导阻滞，包括Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度及双束支或三分支阻滞。

目前，针对缓慢性心律失常缺乏有效的药物治疗，心脏起搏是各种严重缓慢性心律失常的唯一治疗手段。依照中华医学会心脏起搏与心律失常分会（CASPE）和美国ACC/AHA的有关指南，心脏起搏治疗的适应证包括病态窦房结综合征、房室传导阻滞、颈动脉窦过敏综合征和神经心源性晕厥、肥厚性心肌病和充血性心力衰竭等。

心脏起博器植入主要采用经静脉方法，不需要开胸手术，手术创伤小，手术时间约1个小时，术后只需短期住院。局部麻醉下，穿刺锁骨下静脉或切开头静脉，将导线植入右心房、右心室或心脏静脉系统。导线放置位置：右心房导线置于右心耳，右心室导线置于心尖部，左心室导线置于心脏侧静脉或侧后静脉。导线到位判断方法包括腔内心电图、参数测试和X线影像评价等。

心脏起搏的常见并发症主要与静脉穿刺、起搏器囊袋、起搏导线和脉冲发生器有关。静脉穿刺相关并发症包括气胸、血气胸和锁骨下动脉损伤等。起搏器囊袋并发症包括囊袋血肿、囊袋破溃和囊袋感染等。起搏导线相关并发症包括导线移位、心肌穿孔和导线断裂等。脉冲发生器相关并发症包括电池提前耗竭、起搏或感知障碍、起搏奔放、起搏器介导心动过速和起搏综合征等。避免或减少并发症，应做到以下几点：强化无菌观念；手术操作细致、准确；术后严密观察；加强程控和临床随访。