首都医科大学附属安贞医院心内科 吕树铮 任芳

    虽然与金属裸支架（BMS）相比，第一代药物洗脱支架会轻度增加晚期支架血栓的发生风险，但这并不会导致患者死亡和心梗发生率的增加。其具体原因目前尚不清楚，初步推断可能与以下两个因素有关：⑴ 目前完成的临床研究其样本量尚不足以客观比较DES与BMS术后发生死亡和心梗的几率；⑵DES减少再狭窄的有益效应与支架内血栓导致这些危险作用相互抵消，表现为死亡率和心肌梗死发生率在二者间没有差别。从目前的临床资料来看，相比于BMS，DES并没有增加患者术后死亡和心梗事件的发生率，但对于DES确切安全性问题尚需要进行样本量更大、观察终点更为合理、随访时间更长的临床研究来评价。

    以上严格的医学资料提示DES的安全性基本上与BMS是持平的，然而在降低支架内再狭窄和改善患者临床症状方面，DES则显著优于BMS。因此从整体角度来讲，DES的临床疗效已明显超越BMS，今后的研究方向不应是倒退到BMS时代而应是在保持DES再狭窄率低的良好临床疗效基础上，致力于解决DES的一些新问题，才是正确的思路。创新提高一直是冠心病介入30年来不变的精神。目前存在的新技术支架包括：生物可降解支架，新药物或联合药物开发支架、新聚合物控释支架、无聚合物释放支架及分叉支架、左主干支架等各种类型支架。所有这些必将给患者提供更安全的介入术。本次大会热烈讨论了第二代DES的应用前景和研究进展。公布了新型EPCs捕获支架和紫杉醇药物洗脱支架对比的随机临床试验，对高风险再狭窄的患者使用新型DES和紫杉醇药物洗脱支架追踪随访6月，其临床结果相似；带有不同聚合物涂层的雷帕霉素药物洗脱支架降低了再狭窄率；生物可降解的DES、无聚合物的DES同传统的Cypher支架相比具有相似的1年安全性，但无聚合物的DES其有效性较差，生物可降解的DES至少具有同Cypher支架相似的有效性。另外，来自芬兰的TITAX AM临床研究首次评价了新型氧化氮钛合金支架应用于AMI患者的临床治疗效果。临床随访1年结果发现，在主要终点上，TITAN支架组患者MACE发生率与PES组患者相近，但TITAN支架组患者明确的支架血栓事件发生率要低于PES组患者，在死亡/心梗联合事件发生率上，TITAN支架组患者也表现出了获益的趋势。针对病变特制的DES在复杂病变中也显示了其独特的作用。EuroSTARII试验结果显示CoStar™紫杉醇DES比BMS显著降低再狭窄率和晚期管腔丢失率；并显著降低了TLR、TVR和MACE；也没有发现早发或是迟发血栓问题，但还需要更多研究来证实其优越性，但早期的结果还是令人鼓舞的。

    DES意味着进步，通过预防再狭窄，DES降低了再次PCI及CABG的次数，同时改变了亿万患者的生活质量。虽然在现有的资料显示药物支架植入的前4年里，每年比BMS多增加0.2%-0.4%的晚期血栓发生率，但是，双盲随机试验表明，严格规范使用DES并没有增加总死亡和心梗的发生率。我们应当消除恐惧心理，严格掌握使用DES适应症，根据每个患者的具体情况做慎重选择。DES在推荐使用指征以外的应用（Off lable）潜在的危险和益处在大规模随机临床对照试验完成前需要认真考虑。安全的DES使用需要找出早期和晚发支架内血栓的发生原因，进而提高支架设计方案。TCT2007在循证医学证据的指导下，对于药物涂层支架的选择和使用中可能出现的问题给了我们一个更为科学的解释，对其安全性及有效性进行了广泛和深入的讨论，多项研究及试验已证实DES是安全有效的，但还不是完美的，有待进一步改进，我们期待即将进入临床使用的第二代DES给我们带来新的希望。