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JACC:司美格鲁肽在HFpEF肥胖型患者中的获益不受LVEF影响

作者:国际循环网   日期:2023/12/5 14:42:40

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射血分数保留的心衰(HFpEF)约占所有心力衰竭病例的一半,患者多具影响日常生活的高症状负担和身体限制,包括疲乏、呼吸短促、运动能力降低和四肢肿胀。大多数HFpEF患者超重或肥胖,这使得其具有更高的症状负担、较差的身体功能和较低的生活质量。每周一次皮下给药的2.4 mg司美格鲁肽是一种长效胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂。在STEP-HFpEF 研究中,与安慰剂相比,司美格鲁肽可显著改善HFpEF(不含2型糖尿病)肥胖型患者的心衰相关症状、身体限制和运动功能,并减轻体重。近期,《美国心脏病学杂志》(JACC)发表了STEP-HFpEF 研究预先指定的分析,描述了司美格鲁肽对不同LVEF范围的患者的影响,表明司美格鲁肽改善了所有射血分数范围的HFpEF肥胖型患者的症状、身体限制和运动功能,并减少了炎症、NT-proBNP和体重。

 

研究方法

 

STEP-HFpEF随机分组529例患者(司美格鲁肽组263例,安慰剂组266例)。在这项预先指定的分析中,根据左室射血分数(LVEF)水平将患者分为3组:45%~49%(n=85)、50%~59%(n=215)以及≥60%(n=229)。共同主要终点为从基线至第52周,患者的体重以及堪萨斯城心肌病问卷临床汇总评分(KCCQ-CSS)的变化。KCCQ-CSS用来测量HFpEF患者症状和身体限制。次要目标包括评估司美格鲁肽对从基线到52周的6分钟步行距离(6MWD)变化的影响、总体临床效益以及从基线到52周的高敏C-反应蛋白(hsCRP)的变化。

 

研究结果

 

基线患者特征

 

LVEF较高的患者多为女性,有缺血性心脏病史的可能性较小,接受肾素-血管紧张素系统抑制剂、利尿剂和盐皮质激素受体拮抗剂治疗的可能性较小。基线NYHA功能等级不因LVEF类别而不同;然而,随着LVEF的增加,患者更可能具有较低的KCCQ-CSS评分、6MWD和NT-proBNP水平。

 

不同LVEF的疗效结果

 

在第52周时,在所有LVEF分组中,司美格鲁肽对KCCQ-CSS的改善相似(估计治疗差异:LVEF 45%~49%:5.0分,95% CI:2.7~12.8分;LVEF 50%~59%:9.8分,95% CI:5.0~14.6分;LVEF≥60%:7.4分,95% CI:2.8~12.0分;P相互作用=0.56)(表1,中央插图),体重降低程度也相似(LVEF 45%~49%:7.6%,95%CI:10.7%~4.4%;LVEF 50%~59%:10.6%,95%CI:12.6%~8.6%;LVEF≥60%:11.9%,95%CI:13.8%~9.9%;P相互作用=0.08)(表1,图1)。LVEF分类不影响司美格鲁肽对6MWD(P相互作用=0.19)、分级复合终点(P相互作用=0.43)、hsCRP (P相互作用=0.26)或NT-proBNP(P相互作用=0.96)的获益(表1,图1)。

表1. 司美格鲁肽与安慰剂对不同LEVF范围患者结果的影响
 
中央插图:司美格鲁肽与安慰剂对左室射血分数临床综合评分变化的治疗效果
图1.司美格鲁肽与安慰剂对不同LEVF患者的治疗效果
 

安全性方面,司美格鲁肽在各类LVEF患者中的安全性一致良好(表2)。

表2. 司美格鲁肽和安慰剂在不同LEVF患者中的不良事件

 

研学活动

 

心力衰竭是心血管疾病的终末阶段,按LVEF可分为射血分数减低的心衰(HFrEF)(LVEF<40%)、射血分数中间值的心衰(HFmrEF)(40%≤LVEF<50%)以及射血分数保留的心衰(HFpEF)(LVEF≥50%)。这项STEP-HFpEF试验的预先指定的分析表明,司美格鲁肽对于改善心力衰竭相关的症状和身体限制(通过KCCQ-CSS测量)以及运动功能(通过6MWD测量)具有持续的效果。此外,在各LVEF范围内,司美格鲁肽还能有效地降低患者的体重和炎症水平,甚至在LVEF≥60%的患者中也观察到了这种效果;对于NT-proBNP的减少也展现出了显著的效果。此外,司美格鲁肽在所有三类LVEF的患者中都表现出了良好的耐受性,且导致的严重不良事件相较于安慰剂组有所减少。

 

评估神经激素拮抗剂的HFpEF试验的亚组分析显示,HFpEF患者获益较少,而LVEF“真正正常”的患者获益最高,这表明疾病的驱动机制可能并不是每种干预手段都能精确针对的,因此需要根据患者的具体病情进行个体化的治疗方案选择。在心脏代谢药物中,尚未观察到神经激素拮抗剂对EF的差异影响。然而,司美格鲁肽在目前的STEP-HFpEF分析中的获益已经扩展到了整个LVEF范围,不仅仅是针对症状、身体限制和运动功能的改善;这种获益还体现在包括死亡和心力衰竭事件的分层复合终点以及hsCRP和NT-proBNP的分析中。具体而言,对于LVEF较高的患者,司美格鲁肽对KCCQ-CSS的获益似乎更为明显,尽管这种差异在统计学上没有达到显著水平。

 

STEP-HFpEF研究仅纳入了具有HFpEF肥胖表型的患者,与其他最近的SGLT2抑制剂和沙库巴曲缬沙坦的HFpEF试验相比,这些患者的症状负担和身体限制更大。在先前的试验中,司美格鲁肽在STEP-HFpEF中对症状和功能状态的改善程度明显高于其他药物,这可能是由于司美格鲁肽具有与体重减轻相关和无关的效应。考虑到大多数“真正的”HFpEF患者具有心脏代谢表型,且超重或肥胖的患病率非常高,鉴于SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂的作用机制互不重叠且具有互补性,该患者群体的治疗方法可能最终会采用联合治疗方案。

 

参考文献

Butler, J, Abildstrøm, S, Borlaug, B. et al. Semaglutide in Patients With Obesity and Heart Failure Across Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2023 Nov, 82 (22) 2087–2096. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.09.811

 

版面编辑:张冉  责任编辑:0


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