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创新降压药物助力改善心脑肾合并症,让高血压患者轻松前行

作者:  孙宁玲   日期:2021/9/9 10:34:13

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我国高血压疾病负担沉重,靶器官损害风险高,伴发疾病多,其中心脏、肾脏、脑血管并发症堪称“三座大山”,严重影响患者预后。

    我国高血压疾病负担沉重,靶器官损害风险高,伴发疾病多,其中心脏、肾脏、脑血管并发症堪称“三座大山”,严重影响患者预后。目前大多数高血压药物已进入集采,能满足广泛普通高血压患者的需求;而合并心脑肾等靶器官并发症的患者治疗难度高,除强效降压外,还需考虑对靶器官的保护及终点事件的预防作用。首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)类药物沙库巴曲缬沙坦(诺欣妥?)高血压适应证已在中国上市,其临床使用人群主要针对伴心脑肾合并症的患者。想了解该药对这类人群的临床获益及循证证据?本刊特邀北京大学人民医院孙宁玲教授进行阐述。
 
 
    要点概述
 
    中国高血压特色及需求:疾病负担沉重,靶器官损害风险高,多伴发心脑肾疾病,治疗难度大,临床存在未被满足的巨大治疗需求。
 
    ARNI助力心脑肾“减负”:充分证据表明,沙库巴曲缬沙坦具有卓越的心脏、肾脏、血管等靶器官保护作用,为合并心脑肾疾病的高血压患者带来更多获益。
 
    一、从中国高血压特色出发,关注尚未满足的巨大治疗需求
 
    我国约有2.45亿高血压成人患者,但知晓率(51.6%)、治疗率(45.8%)、控制率(15.3%)均较低[1]。由于对高血压认识和治疗不足、老龄化趋势严重等因素,我国高血压患者常会合并相对高比例的危险因素以及心、脑、肾的临床疾病。据估计,高血压伴有心脑肾合并症治疗患者约为高血压治疗患者的1/3。
 
    高血压作为心血管事件链的始动环节,是心血管疾病最重要的危险因素之一,血压控制欠佳显著增加冠心病、脑卒中、慢性肾脏病(CKD)等并发症发生风险[2,3]。更令人忧心的是,伴发心脑肾并发症的高血压患者治疗难度大、血压控制不容易、预后较差。降压是最重要的基本措施,但单纯降压并不能满足临床需求,即使血压控制达标,高血压患者发生心血管事件风险仍为正常血压人群的3倍之多[4]。
 
    高血压治疗的最终目的是最大限度降低心脑血管事件的发生发展,合并心脑肾并发症的高血压患者疾病负担尤为沉重,更是迫切需要具有明确心脑肾获益证据的新型降压药物,以满足有效全面“减负”的治疗需求。
 
    二、ARNI助力改善心脑肾合并症,为这类高血压人群带来明确临床获益
 
    沙库巴曲缬沙坦是创新型高级共晶体药物,具有独特双通道机制,通过沙库巴曲抑制脑啡肽酶从而增强利钠肽系统活性,同时通过缬沙坦抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)。与现有的5类降压药物相比,ARNI在临床作用机制上满足了多靶点降压效应,除了可以更强效降压,还具有卓越的心脏、肾脏、血管等靶器官保护作用,为合并心脑肾疾病的高血压患者带来更多希望及获益。
 
    01、心脏保护作用:ARNI降低心脏事件风险,改善临床结局
 
    高血压合并心衰
 
    对于高血压合并心衰患者,ARNI不仅有效控制血压,而且可延缓心衰进展,改善心衰患者临床结局。在射血分数降低的心衰(HFrEF)患者中,PARADIGM-HF研究证实,沙库巴曲缬沙坦较ACEI显著降低心血管死亡和心衰住院风险20%,降低全因死亡风险16%,并可明显改善患者临床症状;亚组分析显示,与依那普利相比,沙库巴曲缬沙坦可显著降低心血管死亡和心衰再住院率[5]。对于射血分数保留的心衰(HFpEF)患者,PARAGON-HF研究(96%为高血压患者)证实,沙库巴曲缬沙坦较ARB降低心血管死亡和心衰住院风险13%,并且第4周时沙库巴曲缬沙坦较ARB进一步降低血压5.2 mm Hg[6];亚组分析显示,血压越高,获益越大[7]。
 
    高血压合并左室肥厚
 
    高血压合并左室肥厚显著增加高血压患者冠心病、心衰和死亡风险。即使接受目前临床常用的ACEI或ARB治疗,血压达标患者仍存在较高的左室肥厚患病率,亟需优化治疗方案。EVALUATE-HF研究及PROVE-HF研究显示,沙库巴曲缬沙坦治疗HFrEF患者3个月即可快速改善心脏重构,治疗1年持续逆转心脏重构,表现为左室收缩末期容积指数(LVESVi)、左室舒张末期容积指数(LVEDVi)、左房容积指数(LAVI)、左室质量指数(LVMI)等重要指标的全面改善[8,9]。一项多中心随机对照研究显示,与奥美沙坦相比,沙库巴曲缬沙坦可更显著降低高血压患者LVMI,且该获益独立于降压作用[10]。
 
    高血压合并冠心病
 
    高血压是冠心病的重要危险因素之一,两者伴发临床多见。PARADIGM-HF研究亚组分析显示,沙库巴曲缬沙坦较ACEI显著降低冠状动脉复合终点(心血管死亡、非致死性心肌梗死、不稳定型心绞痛、其他心绞痛住院或冠状动脉血运重建)风险达17%[11]。2020年《急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》将ARNI列为常用药物。国内最新临床研究证实,急性心肌梗死患者应用沙库巴曲缬沙坦治疗1个月后,心室重构指标的改善即开始显现,治疗3个月后各项指标全面优于ACEI[12]。此外,基础研究显示沙库巴曲缬沙坦可延缓及逆转动脉粥样斑块。
 
    02、肾脏保护作用:ARNI降压护肾,延缓肾功能减退,改善肾脏结局
 
    对于高血压合并CKD亚洲人群研究显示,沙库巴曲缬沙坦可降低高血压合并CKD患者收缩压20.5 mm Hg,尿白蛋白/肌酐比值(UACR)显著下降15.1%[13]。UK-HARP-Ⅲ研究显示,在400多例CKD患者中,与ARB相比,沙库巴曲缬沙坦降低UACR和血压的幅度明显优于ARB[14]。PARADIGM-HF的CKD人群亚组研究显示,沙库巴曲缬沙坦可显著降低CKD亚组人群肾病复合终点风险37%,降低估算肾小球滤过率(eGFR)下降50%的风险27%,降低终末期肾病风险30%[15]。2021年《沙库巴曲缬沙坦在高血压患者临床应用的中国专家建议》推荐,ARNI在CKD 1~3期患者中应用安全有效。
 
    03、血管保护作用:ARNI稳定斑块,改善血管硬化,有助于降低脑卒中发生风险
 
    基础研究显示,沙库巴曲缬沙坦具有抗血管内皮增生及纤维化、改善血管内皮功能等作用,稳定、延缓并逆转动脉粥样斑块,并可改善血管硬化[16-18]。PARAMETER研究显示,在老年高血压患者(n=454)中,与ARB相比,治疗12周时沙库巴曲缬沙坦组中心动脉脉压差下降3.5 mm Hg,夜间血压降幅尤为明显,脉搏波传导速度(PWV)亦有降低趋势[19]。在高血压卒中易感型动物模型中,沙库巴曲缬沙坦较ARB更能延缓卒中发生,并显著减少脑损伤程度[20]。以上证据提示,ARNI在高血压合并脑卒中的二级预防中可能发挥重要作用。
 
    三、结语
 
    常规5类降压药的集采大大增加了药物可及性,满足了我国大多数高血压患者的治疗需求。然而,对于伴心脑肾合并症的高血压患者来说,除了降压,迫切需要同时具有明确靶器官保护作用的药物。而ARNI就是强效降压兼具明确的心脏、肾脏、血管等靶器官保护作用的一类新型降压药物。鉴于治疗优势及充分循证,目前临床上ARNI的使用主要集中于合并心衰/左室肥厚/冠心病、CKD或脑卒中等疾病的高血压患者,以期减少终点事件的发生,改善预后。
 
    参考文献
 
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版面编辑:张冉  责任编辑:侯丹丹


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