编者按：近年来，我国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生率呈逐年增高趋势。大量研究证实，他汀已成为抗击ASCVD的基石药物。在中国血脂异常人群中，怎样合理运用他汀倍受关注。近日，我们特邀首都医科大学附属北京安贞医院程文立教授从ASCVD一级预防和二级预防的角度，阐述我国血脂异常管理的难点以及他汀的应用，尤其氟伐他汀等中等强度他汀在其中所发挥的作用。

 

 

　　中国ASCVD一级预防的目标及管控难点

 

　　《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》中提到的ASCVD一级预防人群，主要是指ASCVD中高危人群，包括有高血压、糖尿病、早发心脑血管病家族史、高脂血症、吸烟、饮酒、肥胖的人群。指南推荐以LDL-C为首要干预靶点，根据ASCVD的不同危险程度，确定调脂治疗需要达到的LDL-C目标值，低/中危人群LDL-C<3.4 mmol/L，高危人群LDL-C<2.6 mmol/L。

 

　　有效管控一级预防人群，可以降低二级预防难度，但在一级预防的临床实践中，LDL-C达标情况并不乐观，达标率仅5%~6%，高达90%以上的一级预防人群LDL-C未能达标。管控难点在于：一方面，大家对一级预防的重视程度不够，需要加强患者教育，提高对LDL-C升高带来不良临床结局的认识；另一方面，人们过于担心降脂药物可能带来的不良反应，从思想上不愿应用降脂药物进行ASCVD一级预防。

 

　　他汀ASCVD二级预防达标率欠佳的原因

 

　　相对于ASCVD一级预防，二级预防做的相对较好，因为二级预防人群是ASCVD极高危患者，也就是已经发生了冠心病、缺血性心脏病或缺血性卒中的患者。这些患者经过了住院治疗或者医生对其进行了健康教育，使其了解到疾病的危害性。另外，患者也担心ASCVD严重不良事件的发生。因此，绝大部分患者能够接受并且使用他汀治疗，而且依从性较好。但是，仍然有一部分患者LDL-C达标不理想。比如，农村地区LDL-C达标率仅2.7%，城市地区仅5.7%。究其原因，一是大家不了解自己的ASCVD风险。第二，ASCVD症状本身不明显，患者存在侥幸心理。第三，患者不愿意长期服药或者经常停药，治疗依从性差，而这是导致LDL-C不达标最重要的一个原因。

 

　　中等强度他汀满足中国人群ASCVD一级预防和二级预防要求

 

　　目前，中国血脂指南仍推荐中等强度他汀作为常用药物，这是基于中国人对他汀治疗的反应以及循证医学证据而做出的推荐。首先，中国人与西方人的药代动力学存在差异，服用同样剂量的他汀，中国人的血药浓度是白种人的2倍。从疗效来看，中国人吃一片他汀的血药浓度相当于西方人吃两片，完全能够达到降低LDL-C水平的要求，所以中等强度他汀就能够满足中国人群的降脂需求。其次，他汀存在6%效应，即剂量增倍，LDL-C进一步降低幅度仅约6%，但不良反应发生率却会显著增加。从安全性角度来说，中国人对高强度他汀的耐受性差，容易引起肌酶升高甚至严重者发生肌溶解现象，另外还会引起肝酶增高。因此，中国血脂指南推荐中等强度他汀治疗。中等强度他汀疗效好、安全性相对稳定，适合中国人群进行ASCVD一级预防和二级预防。

 

　　中等强度他汀氟伐他汀缓释片的疗效与安全性

 

　　氟伐他汀缓释片在ASCVD一级预防和二级预防方面有其优势。首先，它突破了他汀疗效6%效应，缓释片溶出速度减慢，延缓吸收，可避免短期内他汀大量通过肝脏而造成摄取饱和。药代动力学试验证明，氟伐他汀缓释片避免了肝脏对药物摄取的饱和效应。研究表明，氟伐他汀缓释片80 mg与速释片比较更多降低LDL-C达11%，与基线比较降幅可达38%。

 

　　其次，由于通过肠道缓慢吸收，肝脏平稳摄取，不良反应发生率显著降低。研究发现，他汀吸收之后，血药浓度的峰值越高，肌酶增高和肌溶解的发生风险就越高。而缓释片在药物吸收之后，最大血药浓度的峰值被拉平，延缓了峰值增高趋势，因此减少了肌酶增高风险。

 

　　另外，氟伐他汀缓释片主要经CYP450 2C9代谢，不经CYP450 3A4途径代谢，而临床上大部分心血管药物是经过CYP450 3A4途径代谢的。因此，当患者需要联合应用其他可能与他汀产生相互作用的药物时，氟伐他汀缓释片是一种不错的选择，具有更好的安全性保障。

 

　　结语

 

　　在中国血脂异常人群中，ASCVD风险非常高，除了冠心病，缺血性卒中发生率也非常高。大家一定要重视ASCVD风险的评估，尽早应用他汀并坚持治疗，才能真正减少ASCVD事件的发生。

 

　　专家简介

 

　　程文立  教授

 

　　主任医师，博士研究生导师，首都医科大学附属北京安贞医院高血压科主任。

 

　　主要从事难治性高血压、睡眠呼吸暂停相关高血压、内分泌相关性高血压、高血压合并相关动脉粥样硬化易损斑块等方面的临床与科研工作。

 

　　高血压病知名专家。中国高血压联盟理事、北京医师协会高血压病专家委员会常委、中华医学会心血管病分会预防组委员、中国老年医学研究会高血压病防治分会副主任委员、中国医疗医疗保健国际交流促进会副秘书长、北京高血压病防治协会常务理事、中国医师协会心脏重症专家委员会常委。