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[CSC2014]张健:急性心力衰竭伴体液潴留的治疗策略

作者:国际循环网   日期:2014/9/20 18:00:06

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编者按:急性心力衰竭(AHF)常是某些疾病的终末阶段,严重威胁患者身心健康甚至生命,常需紧急治疗。在中华医学会第十六次全国心血管大会暨钱江国际心脏病会议上,阜外心血管病医院张健为我们详细阐述了急性心力衰竭伴体液潴留的进展及治疗策略,包括:利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药、超滤。

  全面看待利尿剂

  利尿剂的不良反应不容忽视

  利尿剂是急性心力衰竭患者症状改善的基石,是心力衰竭住院患者最常用的药物。ADHERE注册研究中利尿剂使用率为89.4%。尽管如此,利尿剂的不良反应不容忽视。

  利尿剂治疗的不良反应包括:(1)电解质紊乱:长期大量使用利尿剂可造成低血钾、低血钠和低血镁等电解质紊乱,常采用保钾剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)减少上述情况的发生。(2)低血容量、低血压、肾脏损害、氮质血症:这可能由过度利尿引起,也可能是心力衰竭恶化或外周有效灌注量降低的反映,此时在维持利尿情况下加用多巴胺;(3)神经内分泌系统激活:特别肾素-血管紧张素系统的激活,可联合用ACEI或β受体阻滞剂解决。

  袢利尿剂对心力衰竭患者RAAS系统影响巨大

  袢利尿剂对RAAS系统的影响是闭环式的。当左心功能不全导致患者心力衰竭时,使用袢利尿剂治疗,从而抑制致密斑,增加肾素-血管紧张素活性。肾素-血管紧张素活性增加一方面导致心脏重构和纤维化,另一方面使醛固酮增加,而醛固醇增加也会引起心脏重构和纤维化。

  利尿剂剂量与死亡率相关

  有研究证实,袢利尿剂用于急性失代偿期心力衰竭(ADHF)有一定害处。左心室功能研究和洋地黄研究小组研究等显示,长期使用大剂量利尿剂时ADHF患者的死亡风险增高。Eshaghian S等的研究评价了袢利尿剂对晚期收缩性心力衰竭的作用,将患者按袢利尿剂剂量4等份(0~40 mg/d,40~80 mg/d,80~160 mg/d,>160 mg/d)分成四组,随访2年,结果证实,长期大剂量使用袢利尿剂心力衰竭患者的死亡率明显增高。ESCAPE研究也证实,利尿剂剂量和死亡率相关,剂量增加死亡率增加。

  利尿剂的使用问题

  临床上使用利尿剂需注意利尿剂最大有效剂量。通常认为超过利尿剂的最大有效剂量不但不增加疗效,而且可能有害。肾脏科普遍认为,利尿剂超过240mg/d为比较大的剂量。

  如何看待利尿剂用于急性失代偿期心力衰竭?G.Michael Felker等2009年发表于Circulation?Heart?Failure的一篇文章表明了自己的观点:“在极度危险的时刻,你可以与魔鬼同行,直至到达安全的彼岸。”

  合理使用血管扩张剂

  血管扩张剂主要包括硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、硝普钠和奈西立肽(中国为新活素)。新活素是近几年在临床上应用的一种新药物,是用重组DNA技术从大肠杆菌中培养,与心室肌产生的内源性肽氨基酸次序相同。心室肌受到牵张或室壁压力增大时,pro-BNP被分泌释放,在水解酶作用下分解为两个片段,一个是32个氨基酸具有生物活性的BNP,第二个是NT-pro-BNP。

  BNP和NT-pro-BNP都可用于心力衰竭的诊断、鉴别诊断、预后判断甚至指导治疗,但BNP是有生物活性的。

  BNP具有利钠、利尿作用,扩张动脉和静脉,降低患者肺动脉血压,改善患者呼吸困难症状的作用。长期动物实验表明,BNP抑制醛固醇和肾素活性,减低心肌纤维化,但目前尚无长期临床试验证据。

  合理使用正性肌力药物

  l最常用的正性肌力药物主要包括多巴酚丁胺、多巴胺:多巴胺主要是针对血管的作用,其对α受体的作用要强于β1受体,所以多巴胺的强心作用弱于多巴酚丁胺,而多巴酚丁胺的血管升压作用弱于多巴胺。

  l磷酸二酯酶抑制剂米力农:米力农一方面具有正性肌力作用,一方面具有血管扩张降低血压的作用,

  l左西孟旦:为钙离子增敏剂,与Tnc结合后,能使心肌细胞肌钙蛋白对钙离子的敏感性增强,从而增加心肌收缩力,改善患者血液动力学。

  l患者出现心源性休克时,可应用去甲肾上腺素和肾上腺素。

  超滤:心力衰竭治疗的新方向

  超滤的主要机制是通过半透膜的作用,把体内过多的水和代谢废物滤出,也可以用透析模式把代谢废物透析出去。有临床试验对比了透析和呋塞米的临床效果,研究透析对于体重的减轻和血浆肾素活性的影响。研究结果表明,超滤与呋塞米248 mg/d 静脉推注对比,90天时超滤组体重减轻比较呋塞米组明显,而呋塞米组在血浆肾素活性的变化更大。在心力衰竭时最大氧耗量情况和运动耐受时间上,超滤组相对增加的最大氧耗量更多,运动耐受时间更长。

  2009年 Circulation?Heart?Failure上发表的一篇文章总结,心力衰竭容量过负荷是导致患者死亡率增高的一个重要因素。超滤可能是未来解决水钠潴留的金标准。小规模试验显示,超滤对心力衰竭患者容量控制,特别是利尿剂效果不好时是有效的,但还缺乏进一步随机对照的大规模临床试验,而且对肾功能的影响并未十分确定,还需要我们在临床中作更多探索。

  目前我们临床经验是,当利尿剂效果患者容量负荷特别大时,采用小剂量、持续低流量超滤减轻患者容量负荷;同时合并肾功能损害时,在对患者血液静化治疗时采用透析模式,患者可获得较好的短期疗效,长期疗效仍需进一步观察。

版面编辑:张楠  责任编辑:聂会珍


急性心力衰竭体液潴留利尿剂

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