高血压：还有更多指南！

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　　【本期导读】

　　＞总编按：解读国外指南应结合国情

　　＞张维忠独家解读JNC 8意义和局限

　　＞前ASH主席Henry Black述评JNC?8

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　　【Cover Story】

　　目前，美国高血压学会（ASH）和国际高血压学会（ISH）正在与美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学学会（ACC）合作制订新版高血压指南，美国医师学会（ACP）也将参与指南制订。AHA主席Mariell Jessup博士表示，“乐观预测，新指南将于2014年底或2015年初发布。”2013年有一系列高血压指南公布，欧洲高血压学会6月公布新指南，12月JNC 8在ASH/ISH之后公布了新指南。后两个指南存在重大分歧。同为JNC 8和ASH/ISH指南作者的3位专家，即Sandra Taler、Raymond Townsend和Barry Carter博士表示，参加ASH/ISH指南制订时，JNC 8指南尚未完成。此外，ASH/ISH指南更多是专家意见而非循证指南。他们支持基于最高级别循证证据的JNC 8指南，即使其发布时间迟于ASH/ISH指南。人们拭目以待，AHA/ACC是否能在未来几个月内，使来自几个组织的不同声音达成一致。

　　【《国际循环》总编按】

　　解读国外指南应结合国情，不宜断章取义、以偏概全

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　　胡大一  北京大学人民医院/北京和睦家医院

　　＜指南制订仅依据RCT优势与不足并存：JNC 8严谨性需肯定，局限性需注意＞

　　美国的最新指南包括2014美国成人高血压指南（JNC 8工作组报告）和ACC/AHA血脂指南都没有考虑流行病学、遗传学等研究成果，这是很大的缺陷。只有通过流行病学研究才会有治疗目标（血脂、血糖、血压）和危险分层，而这些在新指南中均未提及。

　　JNC 8指南非常重视有临床硬终点结果的高质量随机临床试验（RCT）的优势，但忽略了其局限性：①RCT主要是针对药物的研究，这必然会导致对药物的重视，扩大药物使用范围，而忽视了高血压等心血管疾病是一种生活方式疾病，而针对生活方式（如运动、营养、戒烟等）的RCT很少；②RCT大多在欧美国家的患者中进行，而且有严格的入选和排除标准，在人群代表性上有明显的局限性，所以JNC 8指南主要针对黑人和白人，不适合亚裔及西班牙裔，也没有包括高龄老人、肝功能受损、肾功能不全或心力衰竭患者，女性代表的人数也相对较少；而且临床中越是疑难复杂或危重急症病例，越没有RCT的支持，这是RCT解决不了的问题；③RCT设计中必须使用固定药物剂量及相对固定方案，这很难代表医生在临床中的真实治疗方案，并解决实际操作中遇到的问题。另外，RCT大多是制药企业为药品上市而支持的研究，并非为解决临床具体问题而设计，最近BMJ杂志有论文提出，RCT结束5年之后，有近30%没有发表，且基本都是制药企业支持的一些阴性结果的研究。

　　总之，指南强调基于RCT，显示其制订严谨，但RCT本来就不能涵盖流行病学研究的一些内容（如高血压、糖尿病和血脂异常的诊断标准、危险分层和治疗目标），有明显局限性。所以，在临床实践中很难按图索骥地去实施。

　　＜降压药物的使用应由临床医生选择：实践中灵活应变，不可教条＞

　　JNC 7将噻嗪类利尿剂（主要是氯噻酮）作为首选，其他种类药物均未作首选推荐。我不认同这种推荐，中国不可能把利尿剂作为首选，我们也没有氯噻酮这种药，也不可能一开始就用指南中推荐的大剂量，中国CCB用的最多，应用多年且行之有效，临床医生都很熟悉。小剂量噻嗪类利尿剂在中国的高血压治疗中为联合用药的最佳配角。

　　JNC 8将利尿剂、CCB、ACEI和ARB都作为一线治疗推荐，这是一个很大的进步。β受体阻滞剂的剔除也是基于RCT结果，实际上，β受体阻滞剂在中国的应用非常广泛，尤其在高血压合并心力衰竭、心肌梗死、冠心病、心绞痛以及心房颤动等患者中。我认为，无论是在中国还是美国，都无需将药物分成三六九等，应该让临床医生根据患者实际情况选择用药，而不是强制性分等级推荐，一种药物很难解决所有问题。