周玉杰  首都医科大学附属北京安贞医院

　　新挑战：

　　直击术前应用之治疗时机

　　一些观察性、亚组分析和非随机对照研究表明，NSTEMI患者尽早应用氯吡格雷尽管会增加大出血风险但却能减少缺血事件的发生率，故目前ESC和ACCF/AHA指南推荐，拟行PCI的NSTEMI患者应在导管术前尽早应用P2Y12受体拮抗剂（I类推荐，C级证据）。近期的观察性研究及荟萃分析结果却否定了尽早应用P2Y12受体拮抗剂的益处，NSTEMI患者P2Y12受体拮抗剂的应用时机受到质疑。

　　在此背景下，ACCOAST研究应运而生。该研究是目前首个评估NSTEMI患者择期PCI时是否需要应用普拉格雷预处理的大型随机对照试验，因普拉格雷预处理未能降低30天内的主要缺血事件且增加大出血风险而提前终止，对指南推荐的NSTEMI患者的抗血小板治疗时机提出了挑战。

　　新机遇：

　　反证现有指南推荐证据等级

　　ACCOAST研究的结果反映了目前指南推荐“ACS患者PCI术前尽早应用P2Y12受体拮抗剂能为患者带来更多临床获益”缺乏大量循证医学证据支持，更多属于专家共识推荐的现实，反证了为何现有指南仅对其作C级证据推荐。至于STEMI高风险人群术前应用该类药物能否获得更多获益，尚有待于进一步研究的证实。总的来说，目前在NSTEMI等低风险患者中PCI术前应用的证据并不充分。

　　新前景：

　　透过系列研究明确获益人群，正视治疗地位

　　TRITON-TIMI 38研究发现，与氯吡格雷相比，普拉格雷能显著降低拟行血管造影的中高危ACS患者的心血管源性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中的复合终点事件；其亚组分析显示，在卒中、TIA病史、年龄≥75岁、体重小于60 kg的患者中普拉格雷出血发生率显著高于氯吡格雷。

　　TRILOGY ACS研究发现，与氯吡格雷相比，普拉格雷并不能为未行血运重建术的NSTEMI患者带来获益。此次发布的ACCOAST研究则再次表明，普拉格雷预处理不能为拟行择期PCI的NSTEMI患者带来更多获益。通过上述系列研究，我们不难推测年龄<75岁、体重>60 kg、没有卒中/TIA病史的高危NSTEMI患者可能会从普拉格雷治疗中得到更多获益。虽然ACCOAST研究未取得预期的理想结果，但仍对临床实践具有指导意义。至少目前来说，普拉格雷仍是行直接PCI的STEMI患者抗血小板治疗的合理之选。

　　明确获益人群，正视治疗地位，综合考量出血风险，才能更充分地发挥普拉格雷这一起效快、疗效强的新型抗血小板药物的临床优势和潜力。