孙宁玲教授  北京大学人民医院

　　《国际循环》：孙教授您好！十分感谢您能在ESH的现场接受《国际循环》的采访。大家期待已久的欧洲高血压指南今年终于公布了，据说新指南在高血压的定义上会有一些更改。您如何看待这一变化？另外，新指南强调对未达标的患者需要采用更为严格的治疗策略，这会对临床实践产生怎样的影响？

　　孙宁玲教授：新的2013年指南今天刚刚公布，欧洲指南历时从2003到2009，最后到2013，实际上欧洲的指南更新比较快，新指南强调的是推荐和证据，推荐即为Class Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ，证据分为A、B、C三个等级，依据这样的条件，指南进行的药物推荐。在高血压的定义方面，整体来说，对高血压的分类没有改变，但在分层上有所改变。2003版指南的分层比较复杂，有一个平均风险；而2013年的新指南去掉了平均风险，分为低危、中危、高危和极高危四个等级，和我们国家的指南非常相似，只是在极高危的靶器官损害中加入糖尿病、慢性肾病。分类及危险因素均没有改变，但整体来说还是本着一个原则，即血压更好地达标。在达标过程中，降压目标也发生了改变。2003版指南推荐的降压目标是一般人群小于140/90 mmHg，高危人群小于130/80 mm Hg；2009版指南对此未进行修改；2013年的新指南则推荐收缩压都要小于140 mm Hg，2003年和2009年都没有修改，但现在收缩压都要小于140 mm Hg，舒张压进行了区分。糖尿病病人未要求舒张压，收缩压未被要求一定要小于130 mm Hg，而仍是140 mm Hg，舒张压是在85~89 mmHg； 80岁以上老年人，收缩压在160 mm Hg以上的需降压至150 mm Hg，并尽可能降到140 mmHg；所以在整个的降压目标方面，新指南的标准有所放宽。这种放宽是来源于循证证据的，这是整体的一个思想。新指南的更新是和循证证据相关的。

　　《国际循环》：新指南对药物的推荐是否有变化？其中，ARB类药物在不同人群中的应用及联合治疗方面的推荐与以往指南的区别主要体现在哪些方面？

　　孙宁玲教授：药物方面新指南与中国的指南一样认为，五类药物都可以用于临床一线治疗。这五类药物包括利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB及钙离子拮抗剂（CCB），推荐应用顺序无先后之分。中国指南将CCB类药物放在靠前的位置，而ESH/ESC新指南则强调五类药物均能用于临床一线治疗，这一点和英国指南还是有所不同的。这是整体药物推荐情况。就ARB本身，新指南将ARB与ACEI类药物放在了同等重要的位置上，并不是说在ACEI不能用之后再用ARB。其主要的依据是ONTARGET研究，该研究显示，ARB具有更好的依从性，有可能在临床应用中具有更高的价值，因为其在降低终点事件方面、在肾脏保护方面的前景优于ACEI。

　　《国际循环》：很多临床研究证明，ARB类药物缬沙坦有独特的降压外效应，能够全面干预心血管事件链，具有比较好的长效性。NAVIGATOR、DROP等研究均提示，缬沙坦能降低蛋白尿、保护肾脏。缬沙坦有降压、改善糖代谢、预防房颤等作用，对卒中预防也有一定作用。您如何评价缬沙坦对心脑肾的靶器官保护作用？在合并高危因素的患者中，您对使用缬沙坦的最佳剂量或靶剂量是怎样认为的？

　　孙宁玲教授：缬沙坦是继氯沙坦之后的第二类ARB。实际上缬沙坦的试验证据最多，范围最广，涵盖一级预防及二级预防。一级预防最大的研究是VALUE研究，二级预防有心肌梗死后的VALIANT研究，心衰的Val-HeFT研究。此外，还有卒中预防方面的研究。因此，缬沙坦的研究涵盖了心、肾、脑的各个方面，是一个对心肾脑多个靶器官具有保护效应的药物。其保护作用已被循证证据所证实。我个人认为，缬沙坦在治疗上常用的是80 mg。靶剂量的话，目前指南没有提到靶剂量问题。其关键在于它是否在一定的剂量下更好地发挥靶器官保护效应，因为器官的保护是需要高剂量的。但是从降压的角度上说，则应该在160 mg的基础上开始治疗或是80mg缬沙坦加利尿剂或CCB类药物。现在的固定复方制剂复代文、倍博特这类药物在达标、减少不良反应上均具有一定的优势。应该说固定复方制剂本身的优势在于依从性好。新指南也强调固定复方制剂的优势就是依从性好。

　　《国际循环》：您刚才提到了早期的联合治疗，新指南对早期联合治疗的推荐是比较明确的，您认为高血压早期联合治疗的重要性体现在哪些方面？对中国患者而言，早期联合治疗的意义具体体现在哪里？

　　孙宁玲教授：2013指南强调，高血压患者血压≥140/90 mm Hg就需要进行治疗。实际上，其治疗目标都是在140/90 mm Hg以下。所以，一般来说，对伴有靶器官损害的高血压患者更要进行积极有效的降压治疗。有效的意义在于更好更快地将血压降至目标水平。固定复方制剂的优势在于更快更好地降压，因而成为临床上重要的推荐。新指南推荐，如果2级以上高血压或高危人群就可以一开始就应用复方制剂。高危的隐匿性高血压患者也可以一开始就使用。在固定复方中，新指南提到在一种联合治疗血压不达标时可以增加2片固定复方或增加一个药物采用3种药物联合。