二、 β受体阻滞剂的滴定疗法

   β受体阻滞剂在心梗和心衰治疗中已被广泛应用，2007年ACC/AHA不稳定心绞痛/非-ST段抬高心梗治疗指南和ACC/AHA关于ST段抬高心梗治疗指南中推荐β受体阻滞剂的滴定疗法是将目标心率控制在50-60次/分。同固定剂量给药相比，逐渐滴定至目标心率能够获益更多。Cucherat等分析了17个在心梗人群中应用β受体阻滞剂的临床试验，发现每降低10次心率可以减少30%的心源性死亡风险。在心梗患者中应用固定的、大剂量的β受体阻滞剂将增加心源性休克，从而抵消了其降低再次心梗和室颤的获益。在心衰治疗中，2005年ACC/AHA成年人慢性心力衰竭诊断和治疗指南中也指出β受体阻滞剂要逐渐滴定至患者能耐受的最大剂量。

   同样，在围术期患者的治疗中，固定剂量的β受体阻滞剂应用并未显示有充分的获益。2008年发表的POISE研究是迄今为止最大的，结论说服力最强的临床试验，也阐明了同样的结论。对于固定剂量疗法存在以下几个问题：1）固定剂量疗法无法满足不同患者对药物反应的差异，可能导致同样的剂量对部分患者不足、对部分患者适宜、对部分患者过量的结果，有增加低血压和心动过缓风险的证据。2）长效的口服β受体阻滞剂治疗不能满足术后临床条件多变的需求。3）很多术后患者需要长期的β受体阻滞剂治疗，一些小型的生理学试验证明术后交感神经系统张力是增大的，但术后4-5天即可恢复到基线水平，提示在个体患者中所需β受体阻滞剂的剂量不能是一成不变的。

   因此，目前已有的证据表明如果应用β受体阻滞剂，在术前、术中、术后要逐渐的滴定至有效的心率控制，以避免明显的低血压和心动过缓。同时，对于在术前已经使用β受体阻滞剂的患者要尽量避免在围术期撤用β受体阻滞剂。

   三、风险和警示

   在围术期应用β受体阻滞剂也存在一定的风险，最新的荟萃分析发现，应用β受体阻滞剂发生围术期心动过缓的危险系数为2.22，而需要治疗的心动过缓的危险系数为2.34。应用β受体阻滞剂发生围术期的低血压比率也是明显的，危险系数为1.29。在POISE研究中，美托洛尔组低血压的相对危险度为1.55，心动过缓的相对危险度为2.74。此外，显著的低血压同死亡和中风相关，纠正的OR为4.97；而显著的心动过缓也同死亡和中风相关，纠正的OR为2.13。从POISE研究提供的低血压和心动过缓与发病率和死亡率相关的证据表明，围术期β受体阻滞剂的血流动力学效应是累积的，因此不管是怎样的剂型或制剂，目标是要避免低血压和心动过缓的发生。此外，POISE研究中与败血症相关的死亡和β受体阻滞剂的应用提示，全面分析引起心动过速的可能原因(包括感染)是至关重要的。事实上，存在持续心动过速的患者往往合并有其他原因，如感染、血容量过低、肺栓塞和贫血等，需要短期内减少β受体阻滞剂用量甚至停用。所以，在整个围手术期间，要反复评价β受体阻滞剂应用的适应症和禁忌证。

   综上所述，在此指南更新中，对于已服药的患者，围术期继续应用β受体阻滞剂是I类指征。此外，对于存在心肌缺血、冠心病、多个临床危险因素的患者行高风险（如血管手术）或中等风险的手术是应用β受体阻滞剂的IIa类指征，在低危患者中应用β受体阻滞剂需权衡利弊。β受体阻滞剂的应用建议小剂量的起始剂量，逐渐滴定至达到合适的心率控制以避免低血压和心动过缓的发生。鉴于POISE的研究结果，不建议在手术当天给与固定大剂量的β受体阻滞剂常规治疗。