杨媛华教授  北京朝阳医院呼吸科

国际循环：杨教授您好！感谢您在百忙之中接受我们的采访。请您谈一下国内是否对肺栓塞患者的预后进行危险分层，对肺栓塞预后进行危险分层在制定临床决策上有哪些指导作用？

杨媛华教授：国内实际上在做肺栓塞的危险分层，比如说我们根据患者的生理情况对大面积肺栓塞、非大面积肺栓塞进行分层，实际上这就是危险度分层的一个方法，大面积肺栓塞是高危的，欧洲的指南将肺栓塞的危险因素分为了高危和低危，对于大面积的高危肺栓塞的患者，在临床治疗决策上，高危患者需要溶栓治疗。像次大面积肺栓塞的患者如存在左心室功能不全等，治疗方法有所不同，需要住院治疗，并严密检测的病情，一旦发生高危的迹象如低血压，休克等就要采取溶栓或者更积极的措施来治疗。而对于低危的患者，目前国际上认为可以采取门诊治疗。我们有些患者目前也是在门诊治疗，所以我觉得危险分层治疗在临床上还是有作用的。

国际循环：  在此次大会有研究报道NT-proBNP可用来识别那些可能在门诊治疗的非大块肺栓塞的低风险患者，您在这方面有什么经验可与我们共享？

杨媛华教授：这个NT-proBNP是氨基末端脑钠肽前体，一般是在心功能不全的情况下，心肌细胞会分泌出氨基末端脑钠肽前提， NT-proBNP的升高可能预示患者发生心功能不全。如果出现这种情况此类患者已经不是低风险患者，而是风险度相对比较高的患者，应该给与高度关注。一般应该收入住院治疗，稍后观察。

国际循环：有研究报道心率和D-dimer水平可以对门诊治疗PE患者进行危险分层，心率≥100 bpm和/或D-dimer浓度≥3000 ug/ml，预示有不利临床结果，您在对此有什么看法？

杨媛华教授：D-dimer是一个敏感性比较高特异性比较差的指标，临床上有类似报道比如D-dimer≥4000 ug/ml的患者栓塞的程度比较大。那么有研究报道D-dimer≥4000 ug/ml，肺灌注扫描发现50%堵塞。因此看来D-dimer越高，栓子可能越大，但这种报道的病例数并不太多，所以其可靠程度还需要进一步验证。
临床上也有许多非肺栓塞的患者，D-dimer水平也会升高。而且有的患者D-dimre会升高很多。所以目前来讲通过D-dimer的水平来对患者进行危险分层，我认为不是特别可靠的方法。因为其假阳性的情况比较多。进一步来讲，肺栓塞患者的D-dimer也会受到其他因素的影响，所以他并不一定完全和肺栓塞的面积有相关性，那么D-dimer作为危险分层的一个因素还不能十分肯定。当然心率的问题也不是一个特异性的指标，因为有些患者受其他疾病的影响心率会增快，所以单纯用心律来分层也不是特别的准确。

国际循环：有研究报道LMWH治疗DVT/PE导致主要出血事件是临床试验荟萃分析中所报道的3~4倍，LMWH治疗的患者有更高的合并症，与LMWH比UFH更安全得论点相矛盾，请您谈一下再您的临床实践中LMWH和UFH安全性哪个更好？

杨媛华教授：临床研究都一定的入选和排除标准，有关LMWH的临床试验也是一样的，目的是在同一种情况下减少出血的发生，所以平常的临床试验比所有临床试验中的出血率可能会高，因为临床实践过程中，很多各种各样的患者都在使用这个药物，包括出血的患者高危和低危的患者。。但是目前来讲我们没有发现LMWH比普通肝素出血率更高，因为普通肝素是需要APTT来调节的，如果说把普通肝素的治疗范围APTT调的比较高的话，同样会有很高的出血发生率，但是如果APTT值调的比较低，UFH的抗凝效果可能达不到低分子肝素的效果。我认为LMWH和普通肝素孰优孰劣的问题并不能匆忙下结论。

国际循环： 能否谈一下此次ISTH会议的亮点或者有什么重大的临床试验结果公布？

杨媛华教授：这次大会确实有些新的临床试验是我第一次看到，像LMWH和伊诺肝素治疗肿瘤的患者，遗憾的该研究得出的伊诺肝素对肿瘤患者的生存期的影响并非阳性结果。另外一个就是磺达肝癸钠治疗肺栓塞患者的报道。磺达肝癸钠对老年人还有对肾功能不全的患者在肺栓塞和DVT治疗方面确实有非常好的效果。另外不良反应也比较低。

国际循环：请您谈一下国内外对肺栓塞的治疗上哪些异同及差距？

杨媛华教授：我们国内在诊治肺栓塞上起步比较晚，和国外比确实有很大差异。比如说在临床研究方面。这次会议上有很多临床研究对我们都有很大启发。另外在诊治方面我们做的并不是特别的到位，因为从现在来看，仍然有许许多多的不规范的治疗。比如说溶栓时机的选择、抗凝的疗程问题、放置下腔静脉滤器的指征等，在国内还存在一些误区。这些是我们需要进一步改进的地方。