血小板对氯吡格雷反应性低的患者其支架血栓形成的风险增高，一项新研究为这一观点增添了证据。这就提示，应在该组人群中强化抗血小板治疗。

    该研究发表于2009年3月10日的美国心脏病学会杂志（Journal of the American College of Cardiology）上，由Dirk Sibbing博士领导的研究小组完成。

    Sibbing说，虽然以前已有针对氯吡格雷的反应性和支架血栓形成问题的个别研究，但是该研究是最大规模的研究，并且首次应用了最新开发的多电极血小板集合度测定（MEA）即时检测法（point-of-care assay）。

    Sibbing说：“另外，我们还使用了明确的支架血栓形成作为我们的研究终点，而以往的研究使用的是明确或者可能的支架血栓形成。我们同样观察了出血事件，发现在对氯吡格雷反应最高的患者中，出血率有增高的趋势。”

    他特别指出，MEA检测是一种相对较新的技术。该技术由一家德国公司研发，其目前在欧洲的应用多于美国。它是一种现场即时检测技术，在大约10分钟内即可获得结果。他评论道：“这就可以实现对血小板功能进行方便快捷的评估，有可能在患者仍然在导管室时就可以决定治疗方案了。”

    目前可以应用的即时测定法还包括VerifyNow，它以液相中ADP刺激后光传导的变化为基础，而MEA则依据阻抗集合度测定原理。已有资料显示，这两种检测法产生的结果相似，但并非完全相同。

    Sibbing说：“我们无法判定MEA检测是否优于其他检测方法，但是我们很高兴拥有这一技术，而且我们在该研究中所看到的结果使我们相信该技术。对于每次检测，它所产生的成本也较为合理。在我们开始这一研究之初，我们在导管室并不常规测定血小板反应性，但是现在我们正用该设备进行这一测定。”

    他解释道，在那些血小板对氯吡格雷的反应性显示出明确下降的患者中，抗血小板治疗被加强。目前而言，这就意味着需要给予这些患者第二剂氯吡格雷负荷剂量；而如果他们仍然显示血小板反应性降低，则换用噻氯吡啶。但是在将来，他们将使用普拉格雷。根据预期，普拉格雷将很快在该组患者中成为用药选择。

    Sibbing说，我们不可能估计具体有多少患者符合氯吡格雷低反应者这一类别，但是他说，在他所在的医疗中心，他们“每周都能见到一些这样的患者”。

    Sibbing说，在PCI之前进行氯吡格雷反应性检测并非操作规范，但是它在将来有可能更为常见，特别是在这些患者中很快就会有一种合理的替代药物供选择。不过他还说，他非常希望看到这样一些研究，即在低反应患者中进行强化治疗的结果是事件发生率更低。GRAVITAS就是这样的一个研究，它应用VerifyNow检测技术，目前仍在进行之中。而Sibbing的研究小组则希望用MEA检测进行另一项此类研究。 

    目前的这一研究纳入了1608例连续性患者，他们根据计划接受了药物洗脱支架置入术。所有患者接受了600 mg 氯吡格雷的治疗，并用MEA检测测定其血小板反应性。结果显示，氯吡格雷低反应者（定义为血小板反应性处于上五分之一者）与人群中的其他人相比，在30天时明确的支架血栓形成（主要终点）风险显著增高。此外，低反应者中存在死亡率较高的强烈趋势。

30天时根据血小板对氯吡格雷的反应所得的结果

出血情况如何？ 

    研究还显示，对氯吡格雷的反应最高者（该研究中血小板反应性处于下五分之一者）存在出血增多的趋势。他们的TIMI严重出血率是其他患者的两倍（1.3% vs. 0.7%）。Sibbing说，识别这些患者是非常有益的，虽然目前他们可能并未得到不同的治疗，但是很可能不用诸如普拉格雷等效力更强的药物对他们而言非常重要。

    该文的随附评述指出，这一研究存在两个缺点：一是并未考虑肠外抗血小板治疗作为潜在的混淆因素之一，二是有可能在所有患者中测定其血小板功能之前未能留出充足的时间，使氯吡格雷完全起效。作者认为，考虑到这些局限性，在将该研究的结果延伸至不同的患者群体中时、以及在指导个体化的抗血小板治疗时，必须谨慎。

    Sibbing D， Braun S， Morath T， et al. Platelet reactivity after clopidogrel treatment assessed with point-of-care analysis and early drug-eluting stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 849-856.