ACCOMPLISH研究结果在ACC 2008年会上的公布，引起心血管医生对RAS抑制剂的广泛关注。诺华公司于2008年5月 在北京举办了“诺华心血管高层论坛”，由我国著名心血管病学专家、中国医学科学院阜外心血管病医院刘力生教授和上海交通大学附属瑞金医院戚文航教授主持，瑞典Sahlgrenska大学医院Bjorn Dahoof教授就RAS抑制剂在高血压治疗中的作用做了精彩报告。现将会议相关内容编写成文，与您共享。

心血管疾病是全世界致死和致残的主要原因，若不采取积极措施，不久的将来中国心血管死亡所致寿命丢失可能位居世界首位。所幸的是包括高血压在内的心血管危险因素是可以干预并有效控制的。

高血压相关疾病每年导致800万人死亡，其中80%的死亡发生在中低收入国家，一半死亡发生在工作年龄阶段。WHO数据显示，约有1/3中国人口患有高血压。高血压随年龄增加而增加，中国正进入老龄化社会，在以后的几十年中高血压问题将非常严重。

降压治疗新格局  谁来主导 

新研究结果的出现使RAS抑制剂在高血压治疗中的地位备受关注，也使传统降压治疗策略受到挑战。在未来即将形成的新格局中，众多降压药物中哪种会脱颖而出成为新的主导呢？

总体心血管获益ARB vs. ACEI

ONTARGET研究是一项直接对比ACEI雷米普利和ARB替米沙坦的针对高危患者的临床试验。雷米普利降低心血管事件的益处已在HOPE研究中明确证实。ONTARGET的结果显示，替米沙坦和雷米普利降低主要心血管终点事件的疗效相当。但替米沙坦在耐受性方面优于雷米普利。

VALIANT研究在心肌梗死后患者中对比了卡托普利、缬沙坦和这两种药物联合治疗。结果显示，三个治疗组之间死亡率无显著差别。对SAVE、TRACE、AIRE和VALIANT研究进行死亡率统计分析显示，缬沙坦可以达到卡托普利近100%的益处。

总体心血管获益ARB vs. CCB

VALUE研究对比了分别以缬沙坦或氨氯地平为基础的治疗对患者获益的影响。对研究中一直使用单药治疗的患者进行分析显示，缬沙坦或氨氯地平单药治疗至6个月时，无论收缩压或舒张压，降压水平几乎完全相同，且这种趋势在整个研究过程中持续。采用连续中值配对方法在两组中取血压水平相同患者配对比较发现，几乎所有心血管终点都倾向于缬沙坦为基础的治疗更优，其中心力衰竭终点缬沙坦组明显优于氨氯地平组（P=0.040）。且治疗时间越长，缬沙坦组在心力衰竭终点的获益倾向越大，卒中和全因死亡率也有明显降低。

卒中预防ARB vs. ACEI/CCB

目前我国首位死亡原因是脑血管病，因此卒中的预防对中国整体疾病控制意义更大。一项包括INSIGHT、ALLHAT、UKPDS、 SCOPE等多个大型临床研究的荟萃分析显示，针对致死性或非致死性卒中，CCB与传统药物治疗相比有降低趋势但未达统计学差异；ACEI类对卒中的预防差于传统药物；而ARB类对卒中的预防效果显著，较传统药物治疗降低24.4%（2P=0.0002），明显优于其他药物（图1）。

ACEI和ARB均阻断RAS系统，为何对卒中的影响却不同呢？这是因为ARB选择性特异性阻断AT1受体，致使所有血管紧张素II（AngII）包括非ACE途径AngII对该受体作用被消除，而ACEI则只能抑制ACE途径AngII的生成。另外ARB可激活AT2受体，该受体激活可能有保护作用。除此之外咳嗽在ACEI应用中发生较多，而ARB则无此副作用。

亚洲JIKEI Heart研究  ARB心血管获益显著

绝大多数心血管疾病防治指南作为参考依据的临床试验是在白种人中进行。在VALUE、ALLHAT等大型研究中亚洲人所占比例甚少，因此在亚洲开展的JIKEI Heart研究对我们来说非常重要。研究针对已接受治疗的患有重大心血管疾病的高危患者，入选时血压控制较好为139/81 mm Hg。入选前接受非ARB类药物传统治疗，纳入试验后分别加用缬沙坦 80 mg或非ARB类其他药物，逐渐增加剂量。该研究因缬沙坦的显著益处提前终止。

JIKEI Heart研究平均血压达131/77 mm Hg，优于LIFE、VALUE、ASCOT-BPLA研究，与ACCOMPLISH研究基本相似。研究中缬沙坦组中逐渐加量的是缬沙坦，平均剂量76 mg；非ARB组逐渐加量的是ACEI和CCB等药物。治疗组平均使用药物数量无差异。结果显示，缬沙坦组心血管病死率和病残率风险降低39%（P=0.0002），新发和复发卒中/TIA风险降低40%。CT、MRI检查发现，缬沙坦组脑梗死发生率较非ARB组显著下降（0.8% vs. 1.9%，P<0.0001），可见卒中降低的获益主要源于缬沙坦组脑梗死的减少。心力衰竭住院和心绞痛住院终点分别降低47%和65%，对心绞痛患者进行冠状动脉造影发现缬沙坦组冠脉狭窄进展发生率较非ARB组显著降低（1.0% vs.2.7%，P<0.0001）（图2）。另外研究还观察了夹层动脉瘤的发生率，尽管数量少但结果仍显示出缬沙坦组较非ARB组发生率显著下降。

但并不是所有ARB类药物在亚洲人群中都有显著获益。与JIKEI Heart研究设计相似的CREATE研究，在其他标准治疗基础上加用坎地沙坦，在主要心脏不良事件和其他心血管疾病终点上，坎地沙坦较标准治疗却并未能提供更多获益。

ARB降压之外  获益更多

靶器官保护更好

任何事件的发生都有靶器官损害的基础。逆转靶器官损害可能避免一些事件的发生。临床研究证实ARB类药物能够逆转靶器官损害的严重程度，包括左室肥厚、内膜中层厚度、微量白蛋白尿和糖尿病患者中新发蛋白尿等。而蛋白尿、左室肥厚程度与患者心血管事件等预后明显相关。此外，VALUE研究证实，缬沙坦可有效降低新发房颤的发生率。

不良反应更少

氨氯地平的使用会使相当一部分患者发生外周水肿，Jamerson等在一项研究中发现加用RAS抑制剂较氨氯地平单用引起的外周水肿发生率明显降低。原因何在呢？因为CCB主要扩张动脉并不扩张静脉，所以毛细血管压升高，液体渗漏到血管外引起组织水肿。加用RAS抑制剂ARB，扩张动脉同时也扩张静脉，使毛细血管压降低漏出减少，CCB引起的水肿得以减轻（图3）。

心血管之外的额外受益

缬沙坦还可以降低脑中与老年痴呆发生率相关的β淀粉蛋白水平，尚没有证据证明任何其他降压药物起到相同的作用。

最佳联合方案  ARB不可或缺

2000年中国高血压患者血压控制率仅为3%。如何改善这一状况呢？鉴于RAS抑制剂在降压幅度相同情况下可以提供额外保护，降压方案首先应以RAS抑制剂为基础；无论作为起始治疗还是血压未良好控制患者下一步治疗方案，都应选用最佳的联合治疗方案；并选择除有效降压，还能带来额外获益的药物。    

高血压联合治疗方案中，某些降压组合尚存质疑，ACEI+CCB组合已经ACCOMPLISH研究证实。目前认为RAS抑制剂和CCB是最佳联合方案，尤其值得关注的是ARB+CCB的组合。因为二者在作用机制上存在互补性，可使血压得到有效控制，副作用较少，对代谢方面也具有利影响，且都已在大规模临床事件为终点的临床试验中验证，因此AT1受体拮抗剂ARB+CCB可能是未来最有希望的组合（图4）。